提案者：农工党桂林市委会

　　一、理由：

　　2015年9月，国务院办公厅下发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确了分级诊疗的模式是：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。2016年桂林市被国家确定为第四批公立医院改革试点城市。我市以医联体建设和家庭医生签约服务为重要抓手，开展分级诊疗制度建设来推进医改。通过积极探索、先行先试，组建了多种形式的医联体。如自治区南溪山医院以托管方式与龙胜县人民医院建立的紧密型医联体，灌阳县结合县乡村一体化，以县人民医院为核心，整合县域医疗卫生机构成立医院集团的县域内医共体，以及桂林市第二人民医院与秀峰、叠彩社区卫生服务中心及8个社区卫生服务站、叠彩区大河乡卫生院、梧桐树医院(民营医院)的城市区域医联体，还有以市中医医院为龙头的“中医医联体”、市妇幼保健院为龙头的“妇幼医联体”等等，通过医联体的建设分级诊疗工作取得了一定的成效，市区医院医疗专家下县托管运行已实现共赢,县医院服务能力明显提升。

　　但是,由于各种原因，广大群众对基层医疗机构缺乏信任，普遍存在只到大医院就医的惯性思维,导致广大群众普遍存在只到大医院就医的惯性思维,从而进一步导致医疗资源分配极不均衡。同时，由于基层医疗机构的福利待遇较差，留不住人才；基层医疗机构医务人员的收入差别不大，体现不出多劳多得，干多干少都一个样，医务人员工作缺乏积极性，工作效率低下。如此等等，导致了基层医疗机构技术水平不高，服务能力不强。

　　二、建议：

　　1. 借鉴发达地区成功经验为桂林市医改服务

　　建议借鉴深圳罗湖区等地的做法，各县成立以县委书记和县长为组长的公立医院综合改革领导小组，统筹推进全县医改。同时各县组建医集团，由县长兼任县域医院集团理事长，构建协调统一的政府办医决策机制，树立大健康理念，推动医疗卫生服务向“以基层为重点”、“以健康为中心”转变，探索让居民少生病、少住院、少负担、看好病的医疗卫生新模式。通过政府引导，将健康融入所有政策、融入百姓生活。

　　2.不断改进和完善现有医疗联合体

　　医疗联合体是推进分级诊疗的有效方式之一，建议建立的医联体应以健康为中心，强化疾病预防、防治结合。医联体内部以增强基层医疗卫生机构医疗卫生服务能力为重点，服务于人的出生成长所有阶段如胚胎发育阶段做好公共卫生+产前基因筛查，降低出生缺陷；儿童青少年阶段要加强健康教育、养成健康生活习惯、培养健康素养；中年阶段应有效管控慢病，提高生活质量；老年阶段则应全面整合预防保健、医疗和养老资源。

　　3.改革医保基金管理方式服务医改

　　将以往医保支付导向以保疾病为主向保健康为主转变，医保付费方式改革以总额预付、按病种付费为主，以按人头付费、按床日付费为辅的复合付费模式，倒逼医联体各医疗机构主动下沉资源做强基层卫生保健，提高内涵建设，完善差别化医保支付政策和医疗服务价格动态调整机制，使居民愿意留在基层。

　　4、建立现代医院管理制度，促进医联体健康可持续发展

　　建立现代医院管理制度，提升医疗机构治理能力和水平；加快薪酬制度改革，建立建全医联体利益共享机制，打造利益共同体；建立一体化卫生信息平台，促进医疗资源共享，助力分级诊疗制度落地；对医联体制定相应的监督考核措施，成立医联体监事会，建立激励约束监督机制，促进医联体健康可持续发展。

答复：

bet5365亚洲版对桂林市政协五届三次会议总044号政法类第18号提案答复的函

农工党桂林市委会：

    贵单位提出的“加强分级诊疗制度建设，助推公立医院改革”提案，经研究办理，现答复如下 ：

　　一．对提案建议的第一条：

　　(一)已建立强有力的组织领导

　　1.我市深化医药卫生体制改革领导小组成员，由市长任组长，常务副市长任常务副组长，分管副市长任副组长，市政府秘书长和市发改委、卫计委等部门负责人任成员，各相关部门参与。各县区也相应的成立了深化医药卫生体制改革领导小组。

　　2.明确由市深化医药卫生体制改革工作领导小组负责统筹协调推进试点工作。

　　3.按照国家和自治区总体部署，将城市公立医院综合改革试点工作列入市委全面深化改革领导小组的重要工作内容。

　　（二）健全工作机制

　　1.建立经费保障机制。将城市公立医院改革经费列入政府财政预算，2017年安排1185万元用于药品零差率销售补偿，并安排专项经费417万元，重点保障改革政策宣传、业务培训及改革效果考核评价等，确保改革的持续推进。

　　2.建立部门间沟通与协商机制。市医改办和市卫计委牵头建立领导小组各成员单位的沟通与协调机制，定期和不定期组织各部门讨论研究医改相关事宜，力求达成共识，统筹推进。常务副市长、分管副市长分别组织召开了多次协调会议，听取工作进度报告和各方意见、协调部门间争议、研究配套政策的拟定，有力推动了各项改革任务的落实。

　　3.建立督导考评工作机制。市医改办制定了督查考评办法，对各部门工作目标的制定和执行情况、按时报送工作计划、反馈意见和提出工作建议等进行督导考核，落实问责和奖励措施。市卫计委、物价局、人社局联合对药品零差率销售执行情况进行现场调研、指导和督查，定期收集汇总和通报监控跟踪的指标数据.。

　　4.建立宣传工作机制。针对不同对象和内容制定了详细的宣传方案，重点清晰，汇编国家、自治区和市委市政府关于城市公立医院改革重点文件发至相关部门和医院；编制《医改工作简报》，重点介绍国家政策、市委市政府的决策部署，通报各部门工作进展。印制、发放了25份宣传折页，解读城市公立医院改革将带来的变化，以及群众可以获得的实惠；利用报刊、电视台、广播电台、网站等新闻媒介和各公立医院的宣传平台，展开医改政策宣传，在《桂林日报》刊登三个版，分别解读国家关于城市公立医院综合改革的政策与要求，解读我市改革的任务、目标与措施，解读先期试点城市的做法和经验；组织市发改委、物价局、财政局、人社局、卫计委等部门进行专题访谈，向全市人民通报相关政策及实施情况，让群众充分了解现阶段改革的变化和政策安排。各级各类医疗机构设立了公立医院综合改革相关内容的专题宣传栏和板报。采取“走出去，请进来”的办法，强化考察学习与人员培训，分别组织相关部门领导和人员，到北京、深圳、三明、厦门、镇江、天长等先期改革试点城市考察学习，专门举办了一期全市公立医院综合改革培训班，特别邀请了国家卫计委体改司及三明、镇江、天长、深圳等城市的专家学者前来授课，对来自全市各级医改成员单位和医疗机构的领导和有关人员共300余人集中进行了培训，明确改革方向和要求，统一思想、转变观念。

　　（三）落实工作任务

　　2016年9月市政府常务会议审议通过后正式出台《桂林市城市公立医院综合改革实施方案》。截至目前，已制定印发的有《桂林市城市公立医院实行药品零差率销售、医疗服务价格和医保支付政策调整改革工作实施方案》、《桂林市公立医院改革财政补助办法》、《关于进一步改革医疗保障支付制度实施方案》、《桂林市开展分级诊疗工作实施方案》、《桂林市医疗卫生服务体系规划（2016－2020年）》《桂林市关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的实施意见》、《桂林市公立医院绩效考核暂行方案》、《桂林市控制公立医院医疗费用不合理增长实施意见》、《桂林市城市公立医院试行工资总额管理实施方案》、《桂林市城市公立医院全面预算管理办法（试行）》、《桂林市城市公立医院设置总会计师暂行办法》《桂林市城市公立医院取消药品加成财政补助实施细则》等配套文件。

　　二、对提案建议的第二条：

　　我市于2016年8月17日被确定为分级诊疗国家试点市后，于2016年10月30日出台了《桂林市开展分级诊疗工作实施方案》（市医改办发字[2016]24号）。近两年来，分级诊疗制度建设列为医改工作的首要重点任务来抓，始终紧握医联体建设和家庭医生签约服务“两个抓手”，通过完善政策、加强谋划、加大督查、强化考核等一系列措施，不断推动分级诊疗制度建设。

　　（一）、医联体建设。2017年8月，出台了《桂林市医疗联合体建设实施方案》和《桂林市医疗联合体建设考核办法和考评标准（试行）》，全面启动“三二”医联体、县乡医共体、专科联盟、远程医疗会诊等四种形式医联体的建设。

　　一是建立三二医联体或区域医联体。目前，我市7家三级公立医院（含两家自治区直公立医院）全部与县级公立医院建立了“三二”医联体，分别为：市人民医院与平乐县人民医院、市第二人民医院与资源县人民医院、市妇女儿童医院与龙胜县妇保院、市中医医院与龙胜中医医院、市中西医结合医院与灵川县中医医院、桂林医学院附院与全州县人民医院、自治区南溪山医院与龙胜县人民医院。市第二人民医院还与叠彩社区卫生中心、大河乡卫生院、梧桐墅医院（民营医院）以及4家社区卫生服务站建立了城北区域医联体。自治区南溪山医院于6月14日与龙胜县人民医院建立三二医联体以来，选派了感控科、急诊科、呼吸内科等8个科室的8位副主任医师到龙胜县人民医院代职，其中一位专家任龙常务副院长，其余7位临床专家担任相应临床科室的执行主任，有效提升了龙胜县人民医院整体医疗服务能力。7—10月期间，开展新技术、新项目11项，建立和完善制度24项，培养技术骨干12名。与去年同期相比，龙胜县人民医院门诊量增加15.7%，住院量增加17.7%，CD型病例数增加51.4%，三、四级手术增加30.5%。

　　二是县乡医共体（医院集团）建设情况。目前，全市12县（临桂区）全部出台了县乡医共体（县乡一体化）建设实施方案。由县级公立医院牵头建立了24个医共体，县医院参与率为81.82%，共有61个乡镇卫生院加入医共体，加入率为46.21%。其中16个医共体建立了章程，并落实了专家下沉、双向转诊工作，落实率为66.67%。灌阳县成立了由县长任主任的县级公立医院管理委员会，于3月24日将3家县级公立医院和9家乡镇卫生院整合成只有唯一法人的公立医院集团，实行医管委领导下的集团院长负责制。科学整合了县域医疗资源，为提高县域医疗服务能力，建立分级诊疗制度提供了保障。同时，通过医保总额预付制度改革，改变医院集团的赢得模式，提高了医保资金的使用效率。3—9月份，灌阳医院集团开展适宜新技术28项，新建和完善制度33项，培养技术骨干35人，门急诊人次、出院人次、三、四级手术分别增长9.3%、7.5%、21.6%，上转人次减少23.69%。恭城县分别以恭城县人民医院和恭城县中医医院牵头，组建了2个医共体，逐步建立和完善相关制度机制，落实专家（人员）下沉，各项工作进展顺利。

　　三是专科联盟建设。全市9家三级公立医院、3家二级医院均与县级医院共建立了39个专科联盟。

　　四是远程医学协作网建设。市人民医院与11个县实现了信息连通，建成了市、县远程会诊分中心的建设。市、县远程会诊中心实现了与省内外医疗机构的远程会诊、远程教育培训等。截止2017年12月底，已开展远程会诊52例，远程病理会诊（静态）750例，开展远程培训2次。

　　（二）、分级诊疗平台建设不断推进。目前，已基本完成了分级诊疗系统开发与应用测试；完成了广西基层卫生机构管理信息系统首个试点县（龙胜县）的部署使用；加快了分级诊疗信息平台和家庭医生签约管理信息系统开发和试点运行；基层医疗卫生机构信息系统项目建设，在完成龙胜县项目试点基础上，推进全州县和七星区项目试点；实现了市直医疗机构信息系统互联互通和信息共享。同时，实现了对市直医院人口信息总索引数据、门诊处方及费用数据、住院病人收费明细数据、住院病人病案首页数据的采集，汇聚医院实时运营数据，为动态分析医院运营情况提供了数据支撑。

　　（三）、家庭医生签约服务进展顺利。我市六部门联合印发了《桂林市推进家庭医生签约服务工作实施方案的通知》，明确了家庭医生签约团队组成和家庭医生签约服务内容。目前按照《广西壮族自治区家庭医生签约服务包及收付费的指导意见（试行）》（桂卫规〔2017〕4号）要求，与多部门协商明确我市签约服务包的种类、内容、服务费标准、支付方式等，完善激励机制以及签约服务的优惠措施，相关工作稳步推开。截止到12月底，全市家庭医生签约服务服务覆盖208万名城乡居民，签约覆盖率41.92%；重点人群签约服务人数128.95万，重点人群签约率覆盖率71.24%，贫困人员签约率达100%。

　　通过两年来的持续推进，我市分级诊疗制度建设虽然取得了一定的成绩，但离真正形成分级诊疗格局还有一定的差距，需要长期坚持不懈地持续推进，始终牢牢抓住医联体建设和家庭医生签约“两个抓手”，通过优化体制机制，加强政策引导，不断推进优质资源下沉，逐步形成“基层首诊、上下转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。

　　三、对提案建议的第三条：

　　近年来，我市高度重视医保支付方式改革工作，坚持基本医疗保险基金“保基本、兜底线、可持续的原则”，牢固树立最大限度保障参保人医疗权益思想，目前已经建立起比较完备的基本医疗保险管理服务和保障体系。为加快推进城市公立医院改革、充分调动广大医务人员的积极性、保障参保人员基本医疗需求、促进医疗卫生资源合理利用、控制医疗费用过快增长，发挥医保在医改中的基础性作用，“三医”联动是关键，将进一步加大并完善医保支付方式改革力度，为深化医药卫生体制改革创造有力条件。

　　（一）、医保支付制度改革总体思路

　　坚持基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”总要求，建立医保付费总额控制下的多元复合式支付方式，逐步扩大按病种付费病种数量，发挥医保基金支付方式的杠杆调节和规范医疗服务行为作用；对不同级别医疗机构实施差异化支付政策，并且注重向基层倾斜，积极完善与分级诊疗相适应的医保政策，推动以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为主的分级诊疗就医新模式；强化对定点医药机构服务协议管理，建立医疗保险经办机构与医疗机构之间公正、平等的谈判协商机制、风险分担机制和激励约束机制，提高医保基金使用效率；推动医疗机构运行机制转变，使得医疗机构产生加强内部管理、加强成本核算的内在激励机制，主动控制成本，切实减轻参保人个人负担。

　　（二）、住院支付主要做法

　　1、2016年底经过多次测算、分析，制定出台政策，调整并降低城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）住院起付标准，进一步拉开不同级别医疗机构的起付标准，第一次住院的起付标准之差额，三级医院同一级及以下医院达到300%。对符合规定的逐级转诊住院患者可以连续计算起付线。

　　2.提高基本医疗保险报销比例。调整并提高职工医保住院起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用统筹基金报销比例。例如：在职职工在三级医疗机构统筹报销比例为85%，退休职工为87%；在二级医疗机构统筹报销比例为88%，退休职工为89%；在三级医疗机构统筹报销比例为90%，退休职工为92%；在社区卫生服务中心统筹报销比例为92%，退休职工为94%。对没有按照转诊程序就医的，降低其医保报销比例。

　　3.根据桂林市城市公立改革工作实施方案，2016年12月桂林调整了职工医保参保人个人帐户可用于支付符合职工医保规定的门诊医疗费、诊疗费；参保人住院时个人帐户可用于支付自费部分的医疗费。

　　4、积极调整职工医保结算办法。桂林市职工医保住院结算方式近十年来一直在不断改革，根据医保基金收支预算、医疗技术的进展、医疗费用的上涨、参保人员的医疗需求等，不断调整完善结算政策，现今我市已实现按普通病种定额为主、按单病种结算、特约病种结算、项目病种结算、床日病种结算、家庭病床结算、预住院术前费用纳入住院结算等为辅的多元复合支付方式，各种支付方式相辅相成。

　　以上7种付费方式除项目病种结算外，其余结算方式都同各级定点医疗机构设定相应的住院医疗费用定额结算标准和分担机制。这些结算方式，符合桂林市疾病分布规律、与医院实际医疗情况大体吻合，促进了医疗机构之间多劳多得的竞争态势。复合支付方式可以形象表现为“过筛”模式，总的目的是控制了医疗费用过渡增长和合理支付，可以使定点医疗机构加强行业自律，规范医务人员医疗行为，增强医务人员的医疗费用成本意识、防止过度医疗。城乡居民基本医疗保险从7月1日起也采取与职工医保相同的多种复合型支付方式（之前是按项目付费）。

　　（三）、门诊支付主要做法

　　门诊特殊慢性病：

　　1、城乡居民医保2017年7月1日全区统一确定冠心病等29种疾病为门诊特殊慢性病，职工医保桂林市现有23种疾病为门诊特殊慢性病（病种均与城乡居民医保门诊特殊慢性病重合）。

　　2、门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，由基金与个人双方分担；城乡居民医保三级、二级、一级及以下医院基金支付分别是55%、70%、85%，职工医保三级、二级、一级及以下医院基金支付80%。

　　（四）、医保支付制度改革推进过程中存在问题和下一步工作打算

　　1、科学合理的按病种付费及日间手术付费基础是临床路径，我市还没有全市统一的临床路径规范，各医疗机构进行的临床路径管理病种数量和路径参差不齐，临床路径治疗入径率不够广泛、入径完成率不高，影响了按病种付费为主的医保支付制度改革进度。

　　2、下一步将按照自治区病种付费的要求，积极完成医保支付方式改革的配套动作。探索按病种分值，按疾病诊断相关分组预付费（DRGs-PPs）的付费方式。

　　3、目前每一种支付方式都有优缺点，这也是全国医保支付存在的共性问题，如何合理设置医保支付方式还需要深入探索研究。

　　请继续对我们工作予以关心并提出宝贵的批评和意见！

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2018年4月28日